「成功案例」何帆律师代理交界性甲状腺肿瘤重疾险拒赔案，两审均判赔10万元

「成功案例」何帆律师代理交界性甲状腺肿瘤重疾险拒赔案，两审均判赔10万元

“交界性”三个字，让一份重疾险保单卡在了赔与不赔的中间地带。病理报告写的是“恶性潜能未定的（交界性）甲状腺嗜酸细胞腺瘤”——不是明确的恶性，也不是良性。保险公司抓住这个表述拒绝受理，王女士（化名）找到何帆律师时，几乎已经接受了“边缘诊断拿不到钱”的结果。但两级法院给出了相反的答案：赔（二审案号：（2024）苏01民终9222号，驳回上诉、维持原判）。

案情介绍

2012年8月，王女士的家人为其投保终身重大疾病保险，保险金额10万元，保险期间终身，此后按年缴费。2023年2月，王女士入住江苏省人民医院，接受甲状腺右叶及峡部切除术加左叶结节切除术。术中及术后病理均指向同一个结论：（甲状腺右叶及峡部）符合恶性潜能未定的（交界性）甲状腺嗜酸细胞腺瘤。拿着这份病理报告申请理赔，保险公司连正式受理程序都没有走完，直接拒赔。

保险公司的拒赔逻辑

保险公司搬出肿瘤“三分法”：肿瘤分良性、恶性、交界性，交界性是两者之间的中间状态，发展方向不确定；王女士所患的是“恶性潜能未定”的交界性肿瘤，不属于合同约定的“恶性肿瘤”，自然不在保险责任范围内。它还引用司法解释强调：条款对“恶性肿瘤”采用行业权威规范定义，符合专业意义，属于保险责任约定而非免责条款，不适用“未提示说明即无效”的抗辩。

破局点

破局点一：条款自己没有把门关死。案涉条款对恶性肿瘤采取“概念性解释加排除”的释义方式，但通读条款，“恶性潜能未定的肿瘤”并没有被明确排除在保障范围之外，也不在排除清单之中，保险公司是拿行业分类标准（ICD-10编码）代替条款本身在做扩张解释。

破局点二：专业术语也要“说人话”。二审法院给出了本案最核心的说理：专业术语原则上不适用不利解释规则，但如果其表面文义与实质含义差别较大，不揭示这种差别会对投保人构成普遍性误导，保险人就必须就该差别作出揭示；不揭示的，法院适用不利解释规则。对普通投保人而言，根本无法分辨“恶性潜能未定”与“恶性肿瘤”的界限，保险公司拿不出任何证据证明曾就此作出说明，条款就应当朝着有利于被保险人的方向解释。

破局点三：保险法第三十条兜底。同一份格式条款能读出两种意思时，法律把选择权交还给了投保一方。这条兜底规则，正是格式条款纠纷的最后防线。

案件结果

一审判决保险公司支付理赔款10万元并负担受理费；保险公司上诉后，二审法院认定一审判决认定事实清楚、适用法律正确，驳回上诉、维持原判，本判决为终审判决。至此，“交界性肿瘤算不算重疾”在这张保单上有了确定的答案。

延伸问答

问：病理报告出现“交界性”“恶性潜能未定”字样，重疾险就一定不赔吗？答：不一定。先看条款是否明确将其排除，再看保险公司有没有就专业术语的实质含义向投保人作过揭示，两步做下来，大量“交界性拒赔”是经不起检验的。问：这类案件为什么要打到底？答：本案保险公司一审败诉后仍然上诉，说明保险公司对边缘争议有“以拖促变”的策略，两审坚持到底才能把裁判规则夯实。

特别提示：本文仅展示本案部分代理思路。交界性肿瘤案件的结论高度依赖条款措辞与病理表述，个案认定可能截然相反，请勿照搬操作。

何帆律师简介

何帆律师，贵州厘鼎律师事务所高级合伙人、保险拒赔法律研究中心主任，执业证号15201202010253856。曾任法院员额法官，审理过大量保险纠纷案件；曾任保险公司法律顾问，熟悉核赔流程与拒赔逻辑。深耕保险拒赔领域15年，独创“法律+医学+证据”三维办案体系，团队只代理投保人一方，不代理保险公司。

若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估。全国办案、全风险代理，前期不收取律师费，胜诉获赔后按透明标准收费。