「成功案例」何帆律师代理“未告知支气管扩张”脑动脉瘤破裂理赔案，医疗险重疾险双双获判

「成功案例」何帆律师代理“未告知支气管扩张”脑动脉瘤破裂理赔案，医疗险重疾险双双获判

一张拒赔通知书上，理由只有一行：投保前曾诊断“支气管扩张并感染”，未如实告知。但通知书的背后，是梁先生（化名）大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血、四万多元治疗费无处报销的现实。何帆律师接手后，把保险公司的拒赔逻辑拆成三块逐一回应，法院最终判决医疗险、重疾险两个险种一并赔付，保险合同继续有效（案号：（2023）粤1702民初2504号）。

案情介绍

2021年11月，梁先生的女儿通过支付宝投保《悠优保医疗保险（费率可调）》与《金福至臻重大疾病保险》，医疗保险额度每年400万元，重疾险保额1万元，保险期间一年，到期前完成续保。2022年11月29日，梁先生因身体不适入住当地中医医院，12月21日出院，主要诊断为大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血，并接受了动脉瘤夹闭手术。治疗累计花费40275.42元，其中医保结算后个人自付30905.42元，另有医生处方外购的复方曲肽注射液、人血白蛋白等费用9370元。2023年1月提交理赔申请后，保险公司以“2017年2月曾住院诊断右中肺、左下肺支气管扩张并感染”为由解除合同并拒赔。

保险公司的三个理由

理由一：投保时未告知2017年2月的支气管扩张住院史，违反健康告知义务。理由二：依据保险法第十六条，保险公司有权解除保险合同，解除后发生的保险事故不予赔付。理由三：据此，本次脑动脉瘤破裂产生的全部费用均不属于理赔范围。

逐条拆解

拆解一：询问告知主义是前提。保险法第十六条适用的大前提，是保险公司就有关情况“提出询问”。本案两次投保均为线上投保，保险公司始终未能举证证明投保时按法律及监管要求向投保人作出了有效、具体的健康询问，未告知的构成要件从一开始就不完整。

拆解二：影响承保的举证责任在保险公司。法院查明，2017年出院记录载明“气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音”，且距离投保已近五年，没有任何复发证据。保险公司拿不出证据证明这段病史“足以影响其决定是否承保”，依法承担举证不能的后果——这是本案最关键的一击。

拆解三：因果关系不成立。支气管扩张是肺部疾病，本次事故是大脑中动脉瘤破裂，两者之间没有任何医学上的关联，未告知事项并未增加本次出险疾病的风险。以五年前的肺部病史拒赔脑部疾病，逻辑上讲不通。

案件结果

法院采纳了何帆律师的主要代理意见，判决保险公司支付医疗保险金28753.37元（已依约扣减1万元年度免赔额及此前退还的保费）、重大疾病保险金10000元，保单效力不受解约影响、继续履行。对梁先生一家来说，金额之外，“合同继续有效”意味着后续治疗仍有保障。

延伸问答

问：投保前五六年前的小病史被重新提起、拿来拒赔，怎么办？答：按三步审查，投保时保险公司有没有逐项询问、该病史是否达到“足以影响承保”的程度、与本次疾病有无因果关系。三关只要有一关过不去，拒赔就失去了依据。问：解除合同后被退回的保费怎么算？答：本案中保险公司曾退还保费1522.05元，法院在应赔付金额中相应扣减后判决补足差额，合同恢复至有效状态。

特别提示：本文仅展示本案部分代理思路。健康告知争议高度依赖投保流程证据（投保页面、回访录音、病历记载），个案认定可能截然相反，请勿照搬操作。

何帆律师简介

何帆律师，贵州厘鼎律师事务所高级合伙人、保险拒赔法律研究中心主任，执业证号15201202010253856。曾任法院员额法官，审理过大量保险纠纷案件；曾任保险公司法律顾问，熟悉核赔流程与拒赔逻辑。深耕保险拒赔领域15年，独创“法律+医学+证据”三维办案体系，团队只代理投保人一方，不代理保险公司。

若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估。全国办案、全风险代理，前期不收取律师费，胜诉获赔后按透明标准收费。