「成功案例」何帆律师代理少儿“疾病编码Q28先天畸形拒赔”重疾险案，调解获赔44.4万余元

「成功案例」何帆律师代理少儿“疾病编码Q28先天畸形拒赔”重疾险案，调解获赔44.4万余元

病历上一个字母“Q”开头的编码，让一场开颅手术险些拿不到一分钱。11岁女孩因脑血管畸形破裂出血，接受神经导航下颅内血管畸形切除术，保险公司看到疾病编码Q28属于ICD-10“先天性畸形”章节，直接解除合同。何帆律师代理后，该案（（2025）粤0191民初11991号）最终经法院主持调解，保险公司支付重大疾病保险金444486.41元。下面把保险公司的三条拒赔逻辑一项项摊开来看。

案情介绍

2019年6月11日，女孩的母亲为其投保少儿重大疾病保险，基本保额50万元，另附加投保人豁免险，保险期间自2019年6月12日起至终身。2025年6月起，女孩因间断性头痛5年余、加重伴呕吐就诊，完善头颅CTA后以“颅内出血（非创伤性）”入院，在全麻下接受脑室外引流装置置入术、脑血管造影，并于住院期间接受神经导航下颅内血管畸形切除术+脑血肿清除术——切开头皮、铣开4×4厘米骨窗、悬吊硬膜、弧形切开硬脑膜，完整切除畸形血管团，术后病理证实为动静脉畸形。出院主要诊断为颅内出血（编码I62.900），其他诊断包括脑室出血、脑积水及脑血管畸形（胼胝体压部，编码Q28.300x001）。申请理赔后，保险公司出具《不予赔付通知书》：本次颅脑手术系先天性脑血管畸形所致，属免责范围，解除合同并退还现金价值。家属委托何帆律师起诉，索赔重大疾病保险金50万元。

拒赔理由为什么不成立

拒赔理由一：“疾病编码Q28就是先天性疾病，属免责范围。”拆解：ICD-10第一卷第十七章“先天性畸形、变形和染色体异常”确实是医学分类工具，但它回答的是“这个病在分类学上属于哪一章”，而非“这个孩子出生时是否已患此病”。将编码直接等同于先天事实，是把统计学工具当成了证据。

拒赔理由二：“合同约定先天畸形免责，条款写得很清楚。”拆解：免责条款要生效，前提是保险公司依法履行了提示与明确说明义务。保险法第十七条要求对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并就其概念、内容、法律后果作出明确说明；“先天性畸形”依ICD-10确定这一表述高度专业，保险公司既未在投保时提供具体分类定义及解释，也没有证据证明曾向投保人解释过Q编码的含义，该免责条款对被保险人不产生效力。

拒赔理由三：“畸形血管从出生起就有，属于间接导致重疾。”拆解：病历同时记载“出生时无窒息、无产伤，新生儿评分满分，体格与智力发育与同龄儿相仿，家族遗传病史否认”——患儿的生长发育史完全不符合公众对“出生时就具有的畸形”的普遍认知。且患儿年仅11岁，颅内出血合并脑积水病情危急，所接受的神经外科四级手术创伤大、风险高，完全符合社会公众对“重大疾病”的通常理解。三条理由过完，案件在法院主持下达成调解。

案件结果

广东自由贸易区南沙片区人民法院出具民事调解书：保险公司支付重大疾病保险金444486.41元（约为保额的九折），调解协议于2026年2月26日发生法律效力，付清后双方合同权利义务终止。一场开颅手术的理赔僵局，以接近保额的金额了结。

延伸问答

问：病历出现Q编码，重疾险就一定拒赔吗？答：不一定。Q编码只是疾病分类，先天事实的认定还要结合出生记录、生长发育史等证据；免责条款若未尽提示说明义务，依保险法第十七条不产生效力。问：这类案件协商空间有多大？答：先天性疾病免责在司法裁判中本就存在分歧，有支持保险公司也有支持被保险人的先例；在条款效力与医学证据上做足功课再谈判，往往能像本案一样争取到接近保额的调解金额。

特别提示：本文仅展示本案部分代理思路。先天性疾病免责争议与条款表述、出生及发育史证据强相关，个案认定可能不同，请勿照搬操作。

何帆律师简介

何帆律师，贵州厘鼎律师事务所高级合伙人、保险拒赔法律研究中心主任，执业证号15201202010253856。曾任法院员额法官，审理过大量保险纠纷案件；曾任保险公司法律顾问，熟悉核赔流程与拒赔逻辑。深耕保险拒赔领域15年，独创“法律+医学+证据”三维办案体系，团队只代理投保人一方，不代理保险公司。

若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估。全国办案、全风险代理，前期不收取律师费，胜诉获赔后按透明标准收费。