「成功案例」何帆律师代理脑出血“康复治疗费免责”争议案，二审调解获赔13万元

「成功案例」何帆律师代理脑出血“康复治疗费免责”争议案，二审调解获赔13万元

脑出血救回来了，真正的开销才刚开始——偏瘫、吞咽障碍的康复治疗动辄数万元，保险公司这时掏出条款：康复性治疗免责。一审拿回21万余元后，保险公司上诉，二审在毕节市中级人民法院以调解结案：一次性支付13万元，涵盖全部康复治疗费用（二审案号：（2025）黔05民终6269号）。何帆律师代理本案二审，按清单复盘康复治疗费争议怎么打。

案情清单：保单、出险与争议

投保情况：2021年5月，当事人通过支付宝平台投保“好医保”个人住院医疗保险，此后保险公司持续自动扣费续保，最后一期保险期间至2025年5月29日。出险情况：2024年9月突发脑出血、急性脑疝，术后遗留左侧肢体偏瘫、重度吞咽功能障碍等严重后遗症；遵多家公立医院医嘱进行系统康复治疗，前后八次住院产生高额医疗费用。争议焦点：保险公司仅审核非康复治疗费用，对康复治疗费直接拒赔，理由是条款约定“康复性治疗”属免责范围。该案一审已判决支持医疗费用保险金及重疾津贴共21万余元，保险公司不服提起上诉，二审期间双方在法院主持下达成调解。

法律清单：康复治疗费免责为什么难以成立

要点一：医嘱支持的康复是“必要医疗”，不是免责对象。案涉康复治疗系基于多家二级以上公立医院医嘱的必要医疗行为，是改善脑出血后遗症、防止机能进一步恶化的核心手段，属于保险合同约定的“必需且合理的医疗费用”——免责条款针对的是非必要的康复性项目，二者不能混为一谈。

要点二：免责条款未提示未说明，依法不生效力。案涉合同关于“康复性治疗”的免责约定模糊，保险公司未以加粗、加黑等显著方式提示，也未就条款具体适用范围作出明确说明，依保险法第十七条，该免责条款对被保险人不产生效力。

要点三：以监管标准检验条款合理性。《健康保险管理办法》第二十二条要求保险公司不得违背一般医学标准设置不合理赔付条件。把临床必要、医嘱明确的康复治疗整体纳入免责，实质是让最需要保障的患者承担最沉重的费用，与监管规定相悖。三条要点在二审中构成了扎实的谈判基础。

案件结果

二审法院主持之下，双方达成调解合意：保险公司于2026年2月15日前一次性支付各项损失13万元整，该款项包含案涉全部康复治疗费用，双方因本案产生的权利义务全部终结。一审已获的21万余元加上二审调解的13万元，这起脑出血理赔案的累计获赔超过34万元。

自查清单：康复治疗费被拒赔的应对

第一，保存全部医嘱记录，确认康复治疗系医院要求而非自行安排，医嘱是区分“必要康复”与“免责康复”的核心证据。第二，逐页核对免责条款是否加粗加黑、投保时有无明确说明，线上投保可申请调取投保流程回溯视频。第三，理赔核算时要求保险公司出具费用明细，康复费、药品费、检查费分开列明，防止打包拒赔。第四，一审胜诉后保险公司上诉的，不必慌，二审围绕条款效力与医学必要性继续巩固证据，调解空间往往随之打开。

特别提示：本文仅展示本案部分代理思路。康复治疗费争议与条款表述、医嘱证据强相关，个案认定可能不同，请勿照搬操作。

何帆律师简介

何帆律师，贵州厘鼎律师事务所高级合伙人、保险拒赔法律研究中心主任，执业证号15201202010253856。曾任法院员额法官，审理过大量保险纠纷案件；曾任保险公司法律顾问，熟悉核赔流程与拒赔逻辑。深耕保险拒赔领域15年，独创“法律+医学+证据”三维办案体系，团队只代理投保人一方，不代理保险公司。

若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估。全国办案、全风险代理，前期不收取律师费，胜诉获赔后按透明标准收费。